Allungamento generalità

ALLUNGAMENTO DEGLI ARTI CON METODICA DI ILIZAROV
a cura di Maurizio A. Catagni

PREMESSE

Le metodiche di Ilizarov nell’allungamento degli arti, sono fondate sulla possibilità di evocare una nuova istogenesi in tessuti già differenziati.

Torna utile, ai fini di una corretta applicazione della metodica, ricordare i dati sperimentali riguardanti l’importanza e il ruolo dei fattori meccanici e biologici nella rigenerazione guidata dei tessuti.

La tecnica dell’allungamento inizia con una interruzione del segmento osseo che, sottoposto direttamente a tensione in distrazione mediante osteosintesi transossea con l’apparato, avvia un processo di riparazione che evolve in riproduzione cellulare a indirizzo osteogenetico.

L’aumento in lunghezza dell’asse scheletrico mette in tensione indirettamente e in un secondo tempo anche le parti molli, innescando aspetti di istogenesi nei nervi, nei vasi, nei muscoli, negli elementi a derivazione connettivale, con immagini cellulari che rievocano le tappe dell’ontogenesi.

La progressione dell’istogenesi è condizionata da fattori meccanici (stabilità della discontinuazione ossea, entità e ritmo dell’allungamento) e da fattori biologici (rispetto dell’integrità degli elementi osteo genetici e della vascolarizzazione).

La stabilità consente il ripristino della funzione e delle informazioni fisiologiche di carico sull’osso.

Gli esperimenti eseguiti molti anni fa presso l’istituto di Kurgan e confermati da recenti lavori ed esperienza cliniche, hanno dimostrato che montaggi a 4 stadi (due livelli di fissazione ossea ogni segmento) danno le maggiori garanzie di stabilità e realizzano le migliori condizioni di osteogenesi; montaggi a due stadi (con fili in tensione su un anello prossimale e uno distale al focolaio) realizzano stabilità minori: il processo di moltiplicazione cellulare è presente ma meno vivace.

Montaggi a due livelli con fili non in tensione sono instabili e i processi riparativi evolvono in pseudoartrosi.

L’entità e il ritmo di distrazione sono altri fattori meccanici influenti sull’istogenesi distrazionale.

La sperimentazione ha evidenziato che, nei bambini, la progressione di un millimetro nelle 24 h è l’entità di crescita maggiormente compatibile con quella naturale; per quanto riguarda gli adulti, il ritmo deve essere minore (1/2, 3/4 mm al giorno).

Allungamenti di 1,5-2 mm., causano stiramento dei vasi neoformati cui consegue trombizzazione e ischemia del rigenerato; allungamenti di 0,5 mm. possono esitare in una consolidazione precoce.

Ovviamente ogni individuo, per età o personalizzazione biologica, può deviare dai parametri sperimentali che propongono solo dei valori medi e non assoluti.

Essendo la crescita un fenomeno continuo, tale dovrebbe essere la progressione dell’allungamento; in pratica risulta sufficiente un ritmo di 0,25 mm. ogni 6 ore.

L’integrità degli elementi osteogenetici (midollo osseo, periostio) e della vascolarizzazione è assicurata dalla tecnica e dalla sede di discontinuazione ossea.

La tecnica è ravvisabile in una osteotomia miniinvasiva ovvero una sezione dell’osso con risparmio della vascolarizzazione midollare ma, soprattutto, del periostio che contribuisce maggiormente alla formazione del callo osseo. La tecnica attualmente più diffusa è quella delle perforazioni multiple o dell’osteotomia con sega Gigli sottoperiostea.La sede dell’osteotomia per allungamenti deve essere nella regione metafisaria, ove la formazione di callo osseo è più vivace. Nell’infanzia la rigenerazione ossea avviene bene anche a livelli diafisario.

In conclusione l’osteogenesi si sostanzia nella interazione tra fattori meccanici e biologici; l’ignoranza anche limitata anche ad uno solo di essi penalizza sensibilmente il processo.

INDICAZIONI ALL’ALLUNGAMENTO

L’indicazione è da noi posta per dismetrie di almeno 3 cm. per l’arto inferiore e di 5 cm. per l’omero.

Nel giovane e nell’adulto in prossimità del termine di crescita si deve ottenere il compenso della dismetria.

Nel soggetto in accrescimento, se la dismetria è elevata e il compenso ortopedico difficoltoso, conviene allungare in età infantile, possibilmente scolare e terminare con una seconda tappa in età prossima alla conclusione della crescita se non alla fine della stessa.

Nella dismetria congenita è ipotizzabile che l’errore genetico continui ad agire anche dopo un primo compenso della dismetria cosicché, a fine crescita, il difetto si ripresenta tanto più accentuato quanto più precoce è stato il primo allungamento.

In tali casi, se si impone un trattamento precoce, è consigliabile allungare il 20% circa in più.

La normalizzazione funzionale dopo allungamento può essere stimolo sufficiente a correggere il tiro sbagliato dello schema genetico, sfruttando anche la riserva del 20% di eccedenza.
Nel soggetto in crescita, se l’accorciamento è acquisito, il compenso della dismetria ripristina la normalità funzionale e gli stimoli di carico consentono all’arto, in precedenza più corto, di svilupparsi simmetricamente al controlaterale. Se la menomazione è conseguenza di una epifisiodesi, si allunga in eccesso, stimando l’apporto alla crescita inerente alla cartilagine sterilizzata.

COMPLICANZE

La sede e la direzione di infissione dei fili e fiches deve essere ben codificata al fine di evitare lesioni accidentali degli assi vascolo-nervosi.

Lo scorrimento teno muscolare deve essere rispettato infiggendo gli elementi di presa lontano dai tendini e, se possibile, nei setti muscolari. Comunque bisogna creare degli inviti per evitare l’inchiodamento muscolare con conseguente limitazione articolare

Nonostante la corretta applicazione della metodica, specie negli allungamenti di una certa entità (40-50% della lunghezza iniziale), possono verificarsi complicanze che si manifestano nel periodo di allungamento, di fissazione o dopo la rimozione dell’apparato.

Le complicanze possono essere di ordine biologico (ritardo di consolidazine, infezioni locali) o meccanico (difetti di assialità, contratture muscolari, lussazioni articolari). Per i ritardi di consolidazione si procede con manovre di accorciamento e allungamento per stimolare la formazione di callo; in caso di reale atrofia si procede ad un innesto di osso spongioso associando fattori di crescita.

Nonostante la corretta applicazione della metodica, specie negli allungamenti di una certa entità (40-50% della lunghezza iniziale), possono verificarsi complicanze che si manifestano nel periodo di allungamento, di fissazione o dopo la rimozione dell’apparato.

Le complicanze possono essere di ordine biologico (ritardo di consolidazine, infezioni locali) o meccanico (difetti di assialità, contratture muscolari, lussazioni articolari). Per i ritardi di consolidazione si procede con manovre di accorciamento e allungamento per stimolare la formazione di callo; in caso di reale atrofia si procede ad un innesto di osso spongioso associando fattori di crescita.

I difetti di assialità sono facilmente corretti con applicazione di snodi al fissatore e la FKT aiuta a prevenire le contratture e le deformità articolari. In caso di insuccesso della terapia, si procederà a rimuovere la tensione muscolare o articolare accorciando il segmento, rimandando poi ad un successivo allungamento.